Os meses mais quentes e chuvosos do ano são aqueles em que as cidades brasileiras, de qualquer porte, enfrentam o aumento da infestação do mosquito Aedes Aegypti. A fêmea contaminada é o principal vetor dessa doença infectocontagiosa que já faz parte da nossa rotina. Especialmente no verão, quando ela é capaz de se manifestar tanto de forma simples e branda quanto na sua condição mais grave, algumas vezes até mortal.
Até novembro de 2023, evidenciou-se um aumento de 15,8% nos casos de dengue no Brasil, totalizando 1.601.848 episódios registrados. Em 2022, o mesmo período registrou 1.382.665 casos.
Em relação aos óbitos, houve um aumento de 5,4% em 2023 (1.053) em comparação com 2022 (999). Porém, nota-se uma redução de 13% na taxa de letalidade dos casos, diminuindo de 0,072% em 2022 para 0,065% em 2023.
Importante registrar que os possíveis efeitos do fenômeno climático El Niño contribuiram para o aumento de casos de dengue nesta temporada. Já o aparecimento dos sorotipos 3 e 4, que começam a circular, não impacta o número atual de casos, mas será problema para o próximo ano.
Como a imunidade aos sorotipos 1 e 2 já é bastante disseminada no país, existe a possibilidade de que venham a ocorrer casos mais graves em pessoas que têm dengue e são reinfectadas por um sorotipo 3 ou 4, se isso ocorrer no período de seis meses a três anos após a primeira contaminação.
Isso acontece porque a imunidade provocada pelos sorotipos prevalentes no país ainda estará ativa se a pessoa for infectada por um novo sorotipo do vírus entre seis meses e três anos após ter a doença, o que eleva o risco de reações mais intensas do organismo. Um aumento que poderá ser ainda mais notado em crianças e idosos com comorbidades.
Apesar dos números, pouca mobilização e foco nas vacinas
Assim como espera a subida dos casos de dengue nos meses de verão, o brasileiro também aguarda sempre por soluções que diminuam a ameaça anual. Uma certa simplificação que não condiz com o risco real em larga escala provocado pela doença, cujos sintomas podem variar de febre e dor de cabeça à hemorragia, colapso circulatório e até a morte.
No meio científico muito se tem falado da esperança depositada nas vacinas recentemente desenvolvidas contra a dengue, dentro e fora do Brasil.
Hoje, temos aqui a Butantan-DV – desenvolvida pelo Instituto Butantan em parceria com a farmacêutica americana Merck Sharp & Dohme (MSD) – e a Qdenga, produzida pela farmacêutica japonesa Takeda.
A Qdenga já é administrada no Brasil em clínicas privadas, por valores que variam entre R$ 300 e R$ 500. Sua incorporação ao Programa Nacional de Imunizações (PNI) foi anunciada no dia 21 de dezembro deste ano. A vacinação gratuita com a Qdenga deve começar em fevereiro de 2024. Até lá, o Ministério da Saúde fará a definição do público-alvo que receberá o imunizante primeiro.
A vacina desenvolvida pelo Butantan só deverá estar disponível em meados de 2025. Em testes clínicos de fase 3, o imunizante mostrou uma eficácia de 79,6% para evitar a doença.
Os dados são de um acompanhamento de dois anos com mais de 16 mil indivíduos de todo o Brasil. Porém, como não houve circulação dos sorotipos 3 e 4 no período do estudo clínico, não se conhece a sua eficácia contra ambos.
A principal diferença entre a Qdenga e a vacina do Butantan é que o imunizante japonês precisa ser administrado em duas doses com intervalo de três meses. Aparentemente, nas duas doses, a Qdenga oferece proteção igual à que o Butantan está desenvolvendo.
As dificuldades da vacina
Algumas ponderações precisam ser feitas sobre as estratégias de uso de uma vacina contra a dengue. Primeiramente, é muito difícil usar um imunizante em mais de uma dose para a população adulta. Vimos essa realidade com a vacinação contra a Covid-19. Além disso, o impacto dessas vacinas nas pessoas de diferentes faixas etárias que já tiveram dengue é uma questão que ainda precisa ser mais bem compreendida e abordada.
Naqueles que já foram infectados por ao menos um dos quatro subtipos do vírus da dengue, a vacina estimula mais a imunidade. Da mesma forma, protege menos quem nunca teve dengue. Esse fato confere ênfase ainda maior ao modo como esse imunizante será administrado à população.
Face à situação tão diversa que enfrentamos no país em termos de imunidade à dengue, se a vacina protege mais quando a pessoa teve dengue, a sua melhor indicação seria em locais com endemicidade muito grande, ou seja, onde as pessoas tiveram mais dengue.
Considerando tudo isso, se o país fosse investir em uma vacina contra a dengue, deveria começar usando uma vacina de dose única na região Nordeste e no Rio de Janeiro, locais onde a tendência é que ocorram novamente muitos casos.
Em 2018, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) determinou a inclusão, na bula da primeira vacina lançada contra a dengue no Brasil – a Dengvaxia, produzida pela Sanofi-Pasteur e registrada aqui em 2015 – a contraindicação para pessoas que nunca tiveram a doença.
A decisão foi baseada em dados sobre o uso da vacina colhidos ao longo de cinco anos pelo próprio fabricante. Aplicada em cerca de 30 municípios do Paraná, a Dengvaxia deu problemas para uma população de crianças mais jovens e acabou sendo abandonada.
Na prática, algumas crianças apresentaram um quadro grave da doença após tomarem a vacina e serem posteriormente infectadas pela primeira vez.
A rigor, a conduta mais adequada seria testar a população por amostragem para conhecer a soroprevalência para a dengue. Claro que um estudo por amostragem não é tão esclarecedor como o acompanhamento de uma população inteira vacinada, mas considerando os dados de estudos que mostram que uma segunda infecção num período de 6 meses a 3 anos pode facilitar os casos de dengue grave, a lógica é que as vacinas de dengue deveriam ser utilizadas por pessoas que já tiveram dengue e têm algum tipo de imunidade à doença.
Nesses casos, a proteção é melhor e não tem evolução para gravidade. Além disso, se a vacina usada for em duas doses, ela deveria ser administrada rapidamente para evitar esse efeito.
O que fazem os países ricos que ainda não se livraram da dengue?
Pessoalmente, eu tenho insistido que uma das formas mais eficazes de proteção contra a dengue é prevenir a picada do mosquito. Ao contrário da maior parte das doenças que nós conhecemos, como febre amarela, malária e outras transmitida por vetores rurais, a dengue é uma doença urbana. O Aedes aegypti vem às nossas casas, onde estão 80% dos focos.
Nos últimos anos, os órgãos de saúde pública não estão conseguindo que as pessoas tomem as medidas necessárias nas suas moradias para impedir a formação dos criadouros de mosquito – os pequenos reservatórios de águas paradas onde as larvas se multiplicam e ganham asas.
Também é uma realidade que, apesar do pouco sucesso obtido para mudar hábitos de populações inteiras, as campanhas educativas precisam continuar mostrando o que deve ser feito em casa, que não se deve deixar água parada em reservatórios, que é preciso ver se há uma calha entupida, se a tampa da caixa de água está no lugar certo, se não restou uma garrafa PET no quintal com água.
Entre outros motivos, esses alertas devem ser repetidos sempre simplesmente porque as pessoas esquecem.
Além da colaboração do cidadão, o serviço público precisa cumprir a parte dele na luta contra o mosquito, fazendo a limpeza de baldios, prédios públicos e praças. Mas isso não também é uma medida que vá vencer isoladamente o mosquito da dengue.
Países desenvolvidos da Ásia, como Coreia, Japão e Singapura, que igualmente não conseguem eliminar o Aedes, têm indicado que o caminho é investir cada vez mais na capacitação do corpo de profissionais da saúde pública para tratar os pacientes de dengue.
Aqui no Brasil, especificamente no estado de São Paulo, alguns dos problemas que enfrentamos são a falta de registros atualizados dos casos e a alta rotatividade dos profissionais de saúde, que constantemente partem para atuar em outras regiões, perdendo-se o legado de suas experiências para os médicos e enfermeiros que os substituem.
Cito como exemplo o caso de um paciente que recentemente faleceu depois de comparecer quatro vezes ao serviço de saúde, com claros sintoma, sem que o diagnóstico de dengue fosse adicionado aos seus registros hospitalares e sem que os médicos que o atenderam vissem nos mesmos registros que o doente já tivera a doença, o que aumentava os riscos de agravamento do quadro.
Nossa preocupação é, sempre, manter os profissionais da saúde capacitados e atualizados em relação aos protocolos de diagnóstico e tratamento da dengue.
É fundamental saber, por exemplo, que muitas vezes simplesmente hidratar o paciente pode evitar que a dengue se agrave.
*O artigo foi escrito pelo professor Marcos Boulos, do Departamento de Moléstias Infeciosas e Parasitárias da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP), e publicado na plataforma The Conversation Brasil.
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